高額 療養 費 制度 と は。 がん闘病は「高額療養費制度」で十分なのか?

がん闘病は「高額療養費制度」で十分なのか?

高額 療養 費 制度 と は

この記事は特に記述がない限り、日本国内の法令について解説しています。 また最新の法令改正を反映していない場合があります。 ご自身が現実に遭遇した事件については法律関連の専門家にご相談ください。 もお読みください。 高額療養費(こうがくりょうようひ)とは、等に基づき、においての窓口で支払う医療費を一定額以下にとどめる、公的制度における給付のひとつである。 (昭和48年)の医療制度改革によって始まった。 財政規模は(平成25年)度では2兆2200億円ほどであり、国民医療費40. 原則として、保険者に対し高額療養費支給申請書を提出することで自己負担限度額を超えた額が後に支給されるが、所定の要件を満たせば支給申請書を提出しなくても自動的に支給される制度(現物給付もしくは保険者の側で計算)もある。 名称はよく間違われるが、「高額 医療費」「高額 医療費制度」ではない(このように間違える人が非常に多いのは、税法やにおいて「制度」が存在しているからである)。 とは異なり、保険金などで補填される金額(民間の医療保険の給付金など)は、高額療養費の算出基準に含まれない。 平成25年度 高額療養費の支給実績 種別 請求件数 千件 1件あたり金額平均 現役世代 協会けんぽ 3,236 108,817 円 組合健保 2,080 105,895 円 日雇保険 1 116,097 円 船員保険 14 100,974 円 共済組合 660 103,464 円 市町村国保 15,439 64,782 円 国保組合 382 91,209 円 計 21,811 17,433 円 後期高齢者 32,253 16,832 円 総計 54,065 41,063 円 第115条(高額療養費)• について支払われた一部負担金の額又は療養(及びを除く。 次項において同じ。 )に要した費用の額からその療養に要した費用につき、、、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額(次条第一項において「一部負担金等の額」という。 )が著しく高額であるときは、その療養の給付又はその保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた者に対し、高額療養費を支給する。 高額療養費の支給要件、支給額その他高額療養費の支給に関して必要な事項は、療養に必要な費用の負担の家計に与える影響及び療養に要した費用の額を考慮して、政令で定める。 1ヶ月間にかかったを合算し、を超えた額については保険者(、、市町村等)によって支給される(健康保険法第115条、同施行規則第109条、第57条の2)。 「1ヶ月間」とは、 暦月(同月の1日~31日まで)をいう。 保険者が窓口負担額を把握する方法は、現行では保険医療機関が暦月単位で作成し保険者に提出するしかないため、このような扱いとなる。 そのため、同じ病気であっても入院が月をまたがった場合は各月ごとに別々に計算されるため、費用のかかる入院を予定しているならば、一般的には月の初めから治療することにしたほうがよいとされる。 等の、歯科材料における特別料金、の先進技術部分、自費診療を受けて償還払いを受けた場合における算定費用額を超える部分など、 保険外の負担については対象外となる。 また保険給付であっても定額制(標準負担額)である入院時のやも対象外である。 高額療養費の現物給付化 [ ] 4月より入院療養に対して、4月より外来診療に対して、高額療養費が現物給付化された。 従来の制度では一部負担額を支払った後、保険者に高額療養費の申請を行うという形であったが、現在では、70歳未満の被保険者又は70歳以上の低所得者・現役並みI・IIの者は あらかじめ保険者に 高額療養費限度額適用認定証(以下、限度額認定証と略す)の申請を行い、交付された限度額認定証を医療機関に提示することによって、後ほど還付される高額療養費を見越した自己負担限度額のみの支払いで済むようになった(健康保険法施行規則第103条の2)。 限度額認定証の有効期間は、原則として1年である。 限度額認定証には所得区分項目にア~オの5種類の記号が記されている(70歳未満の者の場合)。 所得区分 ア 年収1,160万円以上 ・は被保険者のが83万円以上 は総所得金額の世帯合計額が901万円超 イ 年収770万円以上1,160万円未満 健康保険・船員保険は被保険者の標準報酬月額が53万円以上83万円未満 国民健康保険は総所得金額の世帯合計額が600万円~901万円 ウ 年収370万円以上770万円未満 健康保険・船員保険は被保険者の標準報酬月額が28万円以上53万円未満 国民健康保険は総所得金額の世帯合計額が210万円~600万円 エ 年収370万円未満 健康保険・船員保険は被保険者の標準報酬月額が28万円未満 国民健康保険は総所得金額の世帯合計額が210万円以下 オ 低所得者 の非課税者世帯等 区分オの適用を受けるためには市区町村長の証明または添付書類が必要である。 また、区分ア・イに該当する者は、たとえ市町村民税非課税であっても区分オとはならず区分ア・イとなる。 なお、限度額認定証の交付を受け使用した場合であっても、以下のような場合には支給申請書を提出することによって高額療養費の追加支給を受けられる場合があるので保険者に相談を行った方がよい。 既に「多数回該当」に該当している状態で医療機関にかかった場合(医療機関の側では、限度額認定証だけでは多数回該当か否かは判別できないため、限度額との差額を改めて請求する必要がある)• 限度額認定証の交付を受けた本人が、同月内に転院している場合• 限度額認定証の交付を受けた本人が、同月内に他の同一医療機関に支払った自己負担額が21,000円以上となった場合• 同一世帯において、他の70歳未満の被保険者・被者が同月内に限度額認定証を使用した場合• 同一世帯において、他の70歳未満の被保険者・被扶養者が同月内に同一医療機関に支払った自己負担額が21,000円以上となった場合• 同一世帯において、70~74歳の被保険者・被扶養者が同月内に医療機関において自己負担額を支払っている場合• 限度額認定証を使用したが、異なる区分であることが判明した場合(市区町村長の証明や添付書類が必要な場合がある) 高額療養費貸付制度・委任払い制度 [ ] 上述の現物給付を受けない場合、一度病院窓口で一部負担金を支払わなければならず、受診から高額療養費の支給を受けるまで通常3ヶ月程度かかる。 金銭的な余裕がない場合は、後ほど還付される高額療養費をとし融資を受けることができる 貸付制度、初めから還付額を見越した自己負担限度額のみの支払いにする 払制度が利用できる場合がある。 自己負担限度額 [ ] 高額療養費の支給要件、支給額その他高額療養費の支給に関して必要な事項は、療養に必要な費用の負担の 家計に与える影響及び療養に要した費用の額を考慮して、政令で定める、とされ(健康保険法第115条2項)、現行法では以下のように定められている(健康保険法施行令第41条)。 被保険者または被者が同月内に同一医療機関に支払った自己負担額が次の自己負担限度額( 高額療養費算定基準額)を超えた場合に、その超えた額が支給される。 70歳未満と70歳以上で、それぞれ計算方法が異なる。 健康保険組合の場合、 付加給付として、規約で定めることにより、これらより低い上限額を設定することができる(健康保険法第53条)。 「同一医療機関」とは、以下の扱いとなる(昭和48年10月17日保険発95号・庁保険発18号、昭和48年11月7日保険発99号・庁保険発21号)。 医療機関ごとに区別する。 同一院でも歯科と医科(その他の診療科)は区別する。 同一院でも 入院と外来は区別する。 診療科ごとに区別する(ただし、3月診療分までのに限る)。 院外薬局(院外処方)の場合は、それと対応する又はにおける療養に要した費用と合算する(そのため、薬局の領収証には「どの保険医療機関のどの診療科の先生」が処方したのか明記されている)。 治療用補装具は、その費用のみをもって判断する。 医療機関からの指示であっても当該医療機関の一部負担金と合算しない。 70歳未満 [ ] 平成27年1月より、所得区分が3段階から5段階へと細分化されることとなった。 区分エ:57,600円• 区分オ:35,400円 多数回該当 直近1年以内に高額療養費給付に該当する回数月が3回以上ある場合、4回目以降は自己負担限度額がさらに引き下げられる( 多数回該当)。 ただし、 途中で管掌する保険者が変わった場合、回数の通算はされない。 区分ア:140,100円• 区分イ:93,000円• 区分ウ:44,400円• 区分エ:44,400円• 区分オ:24,600円 世帯合算 同一世帯で同月内に同一医療機関に支払った自己負担額が 21,000円以上となった被保険者や被扶養者が2人以上いる場合は自己負担額を合算して上記の自己負担限度額を超えた場合も払い戻される( 世帯合算)。 ただし、夫婦であっても夫婦ともに被保険者である場合(一方が他方の被扶養者でない場合)には両者の自己負担額は合算されず、また 同一世帯であっても協会けんぽと健康保険組合、船員保険、等、異なる保険者・制度間での合算はできない(昭和59年9月22日保険発65号・庁保険発17号)。 なお協会けんぽの都道府県支部が変わったにすぎない場合は通算される。 75歳になり後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、75歳の誕生月においては、誕生日前の医療費と誕生日後の医療費について、健康保険(国民健康保険)と後期高齢者医療制度でそれぞれ自己負担限度額が適用されるが、平成21年1月からは、この自己負担限度額は個人単位で両制度のいずれも本来額の2分の1の額が適用される。 ただし、75歳の誕生日がその月の初日の場合は適用されない。 被保険者が後期高齢者医療制度の被保険者となる場合、その被扶養者についても特例の対象となる。 平成29年8月診療分から、現役並み所得者の外来(個人ごと)、一般所得者の外来(個人ごと)及び外来・入院(世帯)の自己負担限度額が引き上げられた。 75歳以上はから支給されるが、計算方法は同じである。 70歳以上の者の上限額は平成29年8月から段階的に引き上げを行っていて、平成30年8月以降診療分についての上限額は以下の通りとなる。 「現役並み所得者」とは、の一部負担割合が「3割」とされる者 及びその被扶養者・同一世帯所属者が該当する。 「現役並み所得者」に該当する場合、たとえ市町村民税非課税であっても低所得者とはならず「現役並み所得者」となる。 「現役並み所得者III」は、健康保険・船員保険は被保険者の標準報酬月額が83万円以上、国民健康保険・後期高齢者医療制度は総所得金額の世帯合計額が690万円以上• 「現役並み所得者II」は、健康保険・船員保険は被保険者の標準報酬月額が53万円以上83万円未満、国民健康保険・後期高齢者医療制度は総所得金額の世帯合計額が380万円以上690円未満• 「現役並み所得者I」は、健康保険・船員保険は被保険者の標準報酬月額が28万円以上53万円未満、国民健康保険・後期高齢者医療制度は総所得金額の世帯合計額が145万円以上380円未満• 「一般」とは、「現役並み所得者」「低所得II」「低所得I」のいずれにも該当しない者をいう。 また、基準日(7月31日)時点の所得区分が「一般」または「低所得」に該当する場合は、計算期間(前年8月1日~7月31日)のうち、「一般」または「低所得」であった月の外来療養の自己負担額の合計が 144,000円を超えた額が払い戻される。 なお、基準日において「一般」または「低所得」であれば計算期間内に「現役並み所得者」であった月があってもよいが、基準日において「現役並み所得者」に該当すればたとえ計算期間内に「一般」または「低所得」であった月があっても年間自己負担額合計は適用されない。 「低所得II」とは、健康保険・船員保険は被保険者自身が市町村民税非課税者等である場合、国民健康保険・後期高齢者医療制度は及び加入者全員が市民税非課税の世帯、であって「低所得I」に該当しない者をいう。 「低所得I」とは、健康保険・船員保険は被保険者とその扶養家族全員の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得が0円となる者をいう。 国民健康保険・後期高齢者医療制度は世帯主及び加入者全員が市民税非課税の世帯であって、その世帯の所得が0円(公的年金の控除額は80万円として計算する)となる者又は老齢福祉年金を受給している者をいう。 外来診療 外来診療のみの場合、同月内の自己負担額を 個人ごとに合算して、自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が支給される。 現役並み所得者:平成30年8月より適用なし(入院療養の世帯合算と一本化)• 一般:18,000円• 低所得II:8,000円• 低所得I:8,000円 入院療養 同一月同一病院での入院診療の場合及び外来療養で上記の適用後になお残る一部負担金を、 世帯で合算して自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が支給される。 70歳未満の場合と異なり、21,000円未満のものでも合算できる。 一般:57,600円• 低所得II:24,600円• 低所得I:15,000円 多数回該当• 現役並み所得者III:140,100円• 現役並み所得者II:93,000円• 現役並み所得者I・一般:44,400円(外来のみの月は多数回該当の回数に数えない)• 低所得者:適用なし 長期高額疾病 [ ]• を実施している慢性(治療)• 抗ウイルス剤を投与している(HIV感染者) 以上の疾患(特定疾患)に係る療養を受ける者については、自己負担限度額は1万円となる。 ただし、人工透析を要する区分ア・イの者及びその被扶養者・同一世帯所属者については自己負担限度額2万円(健康保険特定疾病療養受療証の申請・交付・提出要)となる(平成21年4月30日厚労告291号)。 血友病、HIV感染者については、自己負担限度額が公費負担となるので、実際には患者の窓口負担はない。 特定疾患に係る高額療養費については、原則として多数回該当に係る支給回数に通算されない。 高額介護合算療養費 [ ] 第115条の2(高額介護合算療養費)• 一部負担金等の額(前条第一項の高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に相当する額を控除して得た額)並びに介護保険法第五十一条第一項に規定する介護サービス利用者負担額(同項の高額介護サービス費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除して得た額)及び同法第六十一条第一項に規定する介護予防サービス利用者負担額(同項の高額介護予防サービス費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除して得た額)の合計額が著しく高額であるときは、当該一部負担金等の額に係る療養の給付又は保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた者に対し、高額介護合算療養費を支給する。 前条第二項の規定は、高額介護合算療養費の支給について準用する。 なお、公的医療保険・介護保険のいずれか一方の自己負担額が0円である場合には適用されない。 また、(利用者負担額-自己負担限度額)が支給基準額 (500円)を超えない場合には支給されない。 年度の途中で保険者が変更になった場合でも合算される。 請求は、介護保険の保険者(市町村)が発行する自己負担額の証明書を添えて公的医療保険の保険者に対して行い、支給は公的医療保険の保険者が行う。 費用は割合に応じて保険者間で按分し、公的医療保険分が「高額介護合算療養費」として、介護保険分は「高額医療合算介護(予防)サービス費」として、結果的には超過額の全額が支給される(高額医療・高額介護合算療養費制度)。 70歳未満の者の自己負担限度額は以下の通りである。 区分ア:2,120,000円• 区分イ:1,410,000円• 区分ウ:670,000円• 区分エ:600,000円• 区分オ:340,000円 70歳以上の者の自己負担限度額は以下の通りである。 現役並み所得者III:2,120,000円• 現役並み所得者II:1,410,000円• 現役並み所得者I:670,000円• 一般:560,000円• 低所得II:310,000円• 低所得I:190,000円(介護サービス利用者が世帯内に複数いる場合は310,000円) 具体例 [ ] ケース1 区分ウの人が、同一の1ヶ月間に同一医療機関窓口へ支払った金額が 150,000円(3割負担)だった場合。 時効 [ ] 健康保険の他の給付と同じく、高額療養費・高額介護合算療養費の支給を受ける権利は、2年を経過したときはにより消滅する。 時効の起算日は、高額療養費は「診療月の翌月の初日」(自己負担分を翌月以降に支払った場合は支払った日の翌日)、高額介護合算療養費は「計算期間の末日の翌日」(8月1日)である(昭和48年11月7日保険発99号・庁保険発21号)。 問題点 [ ] 治療中に加入している保険者が切り替わり、被保険者が気づかず自己負担分の上限を超えて医療費を「二重払い」しているケースが発覚している。 によると、「保険制度はそれぞれあり、他方の給付状況を見ることができないので、調整は今のところ考えていない」とのこと。 医療団体は「この制度の目的は「患者の負担軽減」なのに放置されている」などと批判している。 暦月ごとになるので診療が月跨ぎになった場合、合計額が該当しても月毎に見るとぎりぎり足りない場合もあり、支払われない場合が出たり月中の診療に比べて少額になるなど、制度として公平性に疑問が残る場合もある。 つまり月初めに倒れたり事故に遭えば高額医療制度は確実に使用できるが、月末だとそうはならない場合もある、ということになる。 また実態がないのに日本人の扶養などと嘘をついて外国人がガン治療など高額療養費制度を利用する例も後を絶たない。 未払いも多く医療機関は対応に苦慮している。 脚注 [ ]• Report. 厚生労働省. 現役並みI・IIの者が限度額認定証を持参せずに療養を受けた場合、現役並みIIIの基準額において現物給付を受けることができる(平成30年5月11日事務連絡)。 協会けんぽの場合、区分オの者は限度額認定証と標準負担額減額認定証(入院時の食費の負担を軽減させる)の申請を併せて行う(申請書も一枚の用紙で両方申請できるようになっている)。 そのため、区分オの者の申請書は他の区分の者のそれと様式が異なっている。 平成30年4月以降の国民健康保険の場合、都道府県が市町村とともに保険者となるため、同一都道府県内であれば保険者たる市町村が代わっても回数は通算される。 健康保険・船員保険は被保険者の標準報酬月額が28万円以上、国民健康保険・後期高齢者医療制度は課税所得145万円以上。 所得がこれ以上でも申請により「2割」又は「1割」とされた者は「現役並み所得者」に含まない。 関係する保険者が2以上にわたり事務負担が生じることから支給基準額が設けられている。 経過措置として、平成26年8月~平成27年7月については、1,760,000円。 経過措置として、平成26年8月~平成27年7月については、1,350,000円。 経過措置として、平成26年8月~平成27年7月については、630,000円。 付 関連項目 [ ]• 外部リンク [ ]• - 厚生労働省• - 全国健康保険協会.

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ご存じですか?高額療養費制度| 保険選びガイド| ソニー損保の医療保険

高額 療養 費 制度 と は

2 総医療費とは、保険点数の合計に10円を乗じた金額のことです。 3 多数該当とは、過去12ヶ月間で、同一世帯での高額療養費の支給が4回以上あった場合に、4回目から適用される自己負担限度額のことです。 4 現役並み所得者とは、自己負担割合が3割負担の人です。 5 低所得2とは、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人です(低所得1以外の人)。 6 低所得1とは、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所特が必要経費・控除(年金所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人です。 (75歳に到達した月の自己負担限度額) 75歳に到達した人は、75歳に到達した月のみ、国民健康保険と後期高齢者医療制度の自己負担限度額がそれぞれ2分の1ずつとなります。 計算方法について 計算基準について ・被保険者ごとに計算します。 ・月の初日から末日までの受診を1ヶ月として計算します。 ・1つの医療機関ごとに計算します。 ・同一の病院・診療所でも入院・外来別、医科・歯科別に計算します。 ・外来診療で院外処方の調剤がある場合は、外来分と調剤分の合計額で計算します。 注意:70歳以上75歳未満の人は、外来は個人単位で計算し、入院を含む自己負担限度額は世帯単位で合算します。 注意:70歳以上75歳未満の人は、病院・診療所・歯科・薬局の区別なく合算します。 同じ世帯で合算して自己負担限度額を超えたとき(世帯合算) 1つの世帯内で同じ月内に21,000円(住民税非課税世帯も同額)以上の自己負担額を2回以上支払った場合は、それらを合算することができます。 その合算額が自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が高額療養費として支給されます。 家族の一部負担金を合算する場合だけでなく、同じ人が複数の医療機関に支払いをした場合も対象です。 (70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯にいる場合) 70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯でも合算することができます。 まず、70歳以上75歳未満の人の支給額を算出します。 外来を個人単位で計算し、入院を含めて自己負担限度額以内の自己負担額を算出します。 次に、上記で算出した額に70歳未満の人の21,000円以上の自己負担額を合算し、70歳未満の人の自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます。 高額療養費の支給申請について 1. 支払いを終えている場合 医療機関等からの診療報酬明細書(レセプト)を確認し、高額療養費に該当する場合は、診療月より3ヶ月を経過した月以降に通知書をお送りします。 通知書が届きましたら、下記の必要なものをお持ちの上、本庁国保年金課の窓口(1階11番)まで申請にお越しください。 なお、70歳以上75歳未満の世帯で、高額療養費に該当する場合は、通知書に申請書を同封しますので、必要箇所に記入・押印の上、ご返送ください。 申請に必要なもの ・通知書 ・診療月の領収書 ・世帯主のみとめ印 ・振込口座の分かるもの(通帳、キャッシュカード等) (注意) 1 代理人が申請される場合は、上記の必要なものに加え、代理人の身分証明書とみとめ印もお持ちください。 2 医療機関等への支払いが終わっていない場合には支給できませんので、お支払い後に申請にお越しください。 3 国民健康保険加入者全員(18歳以上の方)の所得が把握されていない場合は、受付時に所得確認をさせていただくことがございます。 また、申告内容によっては、高額療養費に該当しなくなる場合があります。 4 通知書が届いた日の翌日から2年を経過すると時効となり、申請ができなくなりますのでご注意ください。 これから支払いをする場合 高額な医療費がかかる場合、医療機関等に「限度額適用認定証」等の提示すると、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。 「限度額適用認定証」等の交付には事前申請が必要となります。 申請方法については、 をご覧ください。 (注意) 1 70歳から75歳未満の所得区分「一般」と現役並み所得者「現役並み3」の人は、国民健康被保険者証、高齢受給者証を医療機関等の窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。 (所得区分が「一般」、「現役並み3」の方は、限度額適用認定証の発行はありません。 ) 2 有効期限後も継続して使用される場合は、更新手続きが必要となりますのでご注意ください。 3 住民税非課税世帯(区分「オ」、「低所得2」)の人は、過去12か月間の入院日数が90日を超える場合、申請により申請月の翌月1日から、入院時の食事代がさらに減額されます。 90日を超えて入院していることがわかる領収書等と限度額適用・標準負担額減額認定証をお持ちいただくことで、長期該当の手続きができます。 75歳の誕生日を迎えると.

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高額療養費制度とは?わかりやすく解説!

高額 療養 費 制度 と は

高額療養費制度ってなに? 医療費が払い戻しになる制度 高額療養費制度とは、1か月(1日~月末)の中でかかった医療費について、自己負担額が一定額を超えた場合に超過した金額が戻ってくる制度です。 対象者は健康保険証を持っている人で、年齢帯と収入額によって計算方法は異なります。 医療費で生活が困窮しないように設けられている制度です。 高額療養費貸付制度も利用可能 高額療養費支給の手続きは通常3か月程度かかり、場合によってはそれ以上かかることもあります。 理由は、申請された書類と医療機関から出される診療報酬明細書を照らし合わせて確認するからです。 申請から受給できるまでの間、高額療養費貸付制度を利用することもできます。 高額療養費貸付制度を利用すると、高額療養費貸付制度高額療養費支給額の概算の8割ぐらいを無利子で借りられます。 手続きは事前か事後かを選べる 高額療養費の申請の手続きは、事前か事後のどちらかを選べます。 手続き時期の違いだけで、実際の支払額に違いはありません。 事前に手続きをすると限度額適用認定証が発行されるので、最初から実際の自己負担限度額だけを支払うことになります。 事後に手続きをした場合、一旦保険証で自己負担分を支払い(例えば70歳未満の場合は3割負担)ます。 その後、高額療養費支給申請後に所得区分に応じて自己負担限度額を超えた高額療養費が戻ってきます。 事前手続きは限定額適用認定証が必要 事前手続きをする際には、あらかじめ加入している健康保険組合や協会けんぽ、または国民健康保険などに「限度額適用認定証」の申請が必要です。 実際の費用が自己負担額を超えるかどうかはっきりしなくても、申請は可能です。 外来・入院の際、限度額適用認定証を提示すれば、自己負担額を超えた時にも立て替えをする必要がありません。 自己負担限度額の計算方法 70歳未満の場合 平成27年1月以降に診療を受けた場合で計算します。 標準報酬月額とは、1年間の給料を計算し国の定める基準で分けたものです。 ただし、誕生日が1日の場合はこの限りではありません。 75歳になった被保険者の被扶養者も特例の対象者となります。 高額療養費のポイント 自己負担額は世帯合算可能 被保険者に同一世帯の扶養家族がいる場合は同じ健康保険の適用になるので、家族についても1か月の中でそれぞれの病院でかかった医療費を合算することができます。 ただし家族が70歳未満の場合には、レセプト1枚の自己負担額が21,000円以上の場合に合算できます。 レセプトとは、診療報酬請求書のことをいい、医療機関からもらう領収書とは違うものです。 4回目からはさらに負担額が下がる 病気やけがの治療が長くなった場合は、「多数回該当」というものがあり、1年のうち(直近12か月)4回目からの高額療養の自己負担額がさらに下がります。 高額療養費を受けた月が連続している必要はありません。 所得区分に応じて70歳未満と70歳以上75歳未満では限度額が異なります。 高額療養費制度の注意点 食事代や先進医療などは対象外 高額療養費制度は健康保険の自己負担を軽減する制度のため、健康保険の適用外となる病院での食事代や差額ベッド代は対象外です。 先進医療も高額療養費の対象からは外れます。 ちなみに、先進医療は厚生労働省が認めている健康保険の対象にするかどうかの検討段階にある医療行為で医療費が高額になるケースが多いです。 例えば、がん治療の際の「重粒子線治療」は300万円以上かかり、実費負担になります。 申請期間には時効がある 高額療養費の支給申請の時効は2年となっており、申請書の到着からのカウントになります。 高額療養費支給の対象世帯に、診療月から3か月後ぐらいに国民健康保険課から申請書が送付されることが多いです。 申請書の必要事項の記入と、医療費の領収書があればその写しを添付して申請します。 70歳以上の外来の分は添付の必要はありません。 入院と外来の医療費は別の扱いに 同月中に同じ医療機関で診療を受けた時でも、外来と入院はそれぞれ別の扱いになります。 そのため、事前に申請する限度額適用認定証も別々のものが必要です。 外来受診で院外処方された薬代も処方した医療機関の医療費として合算できます。 まとめ 健康保険の適用となる範囲内の医療行為については、高額療養費制度を利用すれば医療費の負担を少なくすることが可能です。 被保険者にとっては大きな社会保障制度の一つとなっていますので、仕組みを知り活用してみてはいかがでしょうか。 【保険ONLINE】の無料相談サービスです。 ご自宅でオンラインでお金・家計・生命保険などの相談が無料でできます。 対象は、20~59歳の方です。

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